一、立項背景

流行病學調查資料表明:我國出血性卒中的發(fā)病比例高是一大特點,占全部卒中的21%-48%,病死率和致殘率居各類卒中之首位,發(fā)病后第一月內的病死率達30%-50%,超過1/3的幸存者伴有嚴重的功能障礙。需外科參與的手術治療主要目的不是為了止血，而是清除血腫，解除腦受壓，減輕繼發(fā)性腦損害。以劉振川教授為首開發(fā)的軟通道技術及改良立體定向—微創(chuàng)介入顱腦出血（血腫）清除技術（劉氏手術），治療顱腦出血，正逐步在臨床中應用。其治療后恢復良好率達86.4%.

我科（神經外科）始建于1995年，擁有先進的設備，雄厚的 技術力量。由于面向農村，每年有大量的腦出血患者就診，而傳統(tǒng)手術治療常規(guī)方法是：去骨瓣減壓、小骨窗開顱、內窺鏡手術、立體定向手術及硬通道技術等手術方式。相對上述手術方式劉氏手術有創(chuàng)傷較小、預后良好率較高、適用范圍更廣、操作簡便的優(yōu)勢。手術方式漸向微創(chuàng)方向發(fā)展的趨勢，促使我科以劉氏手術為基礎，2007年2月開始創(chuàng)建了更為簡便合理的微創(chuàng)介入軟通道外引流治療顱內出血的手術方式，治療良好率達到77.7%。并將此方法推薦給霍山中醫(yī)院、葉集人民醫(yī)院等兄弟醫(yī)院使用，均收到滿意效果。

二、研究目標

腦出血臨床治療中，及時清除血腫而又最小損傷腦組織，最大程度保護腦功能是手術的重點。我們采用微創(chuàng)介入軟通道外引流治療顱內出血，以達到提高腦出血患者恢復良好率，改善病人生活質量，減輕社會及家庭負擔，降低治療費用和縮短住院日，提高了醫(yī)療質量。并將結果以論文發(fā)表，使更多兄弟單位了解此簡單又經濟的手術方式，達到共同受益的目的。同時微創(chuàng)手術方式是近年發(fā)展方向，我們將繼續(xù)收集資料為達到更好的療效總結經驗。

三、詳細技術資料

（一）理論依據 

如今此項技術在各地擴展應用于：1、腦內血腫；2、側腦室血腫；3、第三四腦室血腫；4、慢（亞急）性硬膜下血腫/積液；5、硬膜外血腫等疾病的穿刺、抽吸、液化、引流術。微創(chuàng)介入軟通道外引流治療顱內出血的理論依據如下：

1、采用三維立體定向技術，定位精確。強調以標準的CT OM基線為基礎，以血腫的最大層面CT平面導向下操作，在安全的前提下沿血腫的長軸入路，置管于血腫的遠端，有利于血腫的抽吸、液化。

2、微創(chuàng)理念。最小損傷，取得最大的療效。只需切開頭皮約0.5cm、開放顱骨孔3-4mm。

3、軟通道技術（一次性顱腦外引流器）：①“一次性顱腦外引流器”的顱內引流管為優(yōu)質硅膠材料制成，其前端為帶多個側孔的盲端，進管時對腦組織及神經、血管起分離作用（自動避讓），對腦組織的損傷最小。②硅膠材料，CT檢查時無偽影。③能隨時調整和改變引流管的方向。④經“三通閥”注入液化劑（尿激酶）更方便，液化血腫更徹底；經由“三通閥”收集引流液，腦脊液等標本，送檢更可靠。⑤防逆流設置能最大限度地預防顱內感染。⑥可根據需要任意調整引流瓶高度，引流時能夠監(jiān)測顱內壓，相對地調節(jié)顱內壓的高低。

4、尿激酶的液化功能。可對置管后的血腫進行反復沖洗，使血腫液化，便于抽吸、引流。

（二）技術要點

1、手術指征：

在沒有凝血功能障礙前提下，①病人或家屬同意、②偏癱肢體肌力≤2級。（出血量的多少不是主要的手術指征。）

2、手術時機：

超早期≤6h非緊急情況不主張。②急性期7—24h和早期24—72h，為主要介入時間。③延期≥3d，此期對于有些病例仍有治療意義。

3、技術操作：

采用局部浸潤麻醉。⑴根據頭部CT斷層解剖準確定位。⑵開通骨孔：采用有控制深度保護裝置、直徑3-4mm的顱骨鉆頭直接連接醫(yī)用電動手鉆，一次性開通骨孔。⑶穿刺：將引流導管在導引鋼針的導引下，通過骨孔，沿著穿刺平面與最大正中矢狀面成α角度（預定的介入入路，路徑），送入血腫腔的遠端γ毫米（γ為最大層面上血腫遠端沿長軸距穿刺點距離），緩慢旋轉拔除導引鋼針，將12F引流導管留置于血腫腔的遠端。⑷抽吸：連接5ml注射器于引流導管尾端，輕輕回抽，抽吸出數毫升或數十毫升陳舊血，一般為預算出血量的10—50%，達到部分緩解顱內壓的目的，連接三通閥及外引流器，調節(jié)顱壓調節(jié)器高度、固定。⑹液化、引流：經三通閥注入尿激酶2萬—10萬u溶于等滲鹽水2—5ml，液化血凝塊，1—2次/d，關閉2—6h后開放引流。引流器放置高出患者頭部0—10cm的位置。行CT檢查，連續(xù)觀察血腫的變化。若血腫基本消失，可拔除引流管。

4、特別說明：

A：對于呈腎形、紡錘形的殼核血腫，沿血腫的最大長軸從前額入路，建立引流的軟通道。B：對于呈類球形的殼核、丘腦出血經最大血腫CT層面的圓心，自顳部入路。C：沿穿刺點、穿刺方向將引流管置于血腫腔的遠端，離血腫壁0.5—1.0cm。通過受壓腦組織的“膨脹”、復位過程中擠壓經尿激酶液化的血腫，使陳舊性出血沿引流管的側孔排出顱外，達到血腫清除與腦組織復位同步進行。D：經調節(jié)三通閥向其下端引流器管道中注入0.9%NS排出空氣，更大程度防止逆流時空氣進入，致氣顱，亦可減少顱內感染發(fā)生率。E：對腦室出血的患者行雙側側腦室外引流術。

5、特殊情況處理：

a.回抽時觀察抽吸物，如混有腦組織，說明引流導管的遠端位于血腫壁附近或不在血腫腔內，可調節(jié)引流管深度或角度；b.如為新鮮血（凝或不凝），說明腦出血在繼續(xù)，應停止抽吸，向血腫腔內反復注入0-4℃NS（可加入立止血，血凝酶或0.5%腎上腺素液，加強止血）沖洗；c.出現(xiàn)空抽，可能抽的太快，腦組織還未來得及恢復原位。d.引流不暢，考慮出血已被徹底清除，引流導管位置不合適，血腫液化不理想，顱內壓相對偏低，引流器的滴壺放置位置偏高，引流導管被堵塞或引流導管及連接管折疊等因素。

(三) 臨床應用

我科自2007年2月至2009年8月施行微創(chuàng)介入軟通道外引流治療顱內出血500余例，恢復良好率77.7%，效果滿意，現(xiàn)將情況匯報如下：

1.1 一般資料（略）。

1.2 臨床資料（略）。

1.3 手術時機：（略）。

2 結果：顱內出血清除時間為24h—6d，腦室引流器放置48h—7d。

（四）技術創(chuàng)新點：微創(chuàng)介入軟通道外引流治療顱內出血

1、采用有控制深度保護裝置（深度定位器）的直徑3-4mm的顱骨鉆頭，直接連接醫(yī)用電動手鉆，可一次性開通顱骨孔。取代劉氏手術以手鉆，顱骨三棱錐，凹槽手錐，多次配合才可開通骨孔。操作方法更簡便，大大速短操作時間，還可以減少手術中顱骨出血。

選擇“啞區(qū)”為手術入路，可以以任何穿刺角度、任何穿刺深度操作。

2、經調節(jié)三通閥向其下端引流器管道中注入NS排出空氣后，再開通引流，更大程度防止出現(xiàn)逆流時空氣進入，致氣顱，亦可減少感染發(fā)生率。

3、該技術完全達到“軟通道微創(chuàng)介入新技術治療顱腦出血”的療效。

4、整個操作過程更簡單，不需進手術室，床邊操作，手術時間短（15分鐘左右），療效確切，副作用小，費用低廉，容易掌握，真正體現(xiàn)簡便廉驗宗旨，可以在廣大中小醫(yī)院開展，應用前景廣闊。

（五）療效判定

顱內出血的意識分級：Ⅰ級  清醒或嗜睡；Ⅱ級 昏睡；Ⅲ級淺昏迷；Ⅳ級 中度昏迷；Ⅴ級  深度昏迷。

預后按ADL分級法評定：Ⅰ級 完全恢復日常生活能力；Ⅱ級 部分恢復或可獨立生活；Ⅲ級 需人幫助，扶拐可走；Ⅳ級 臥床，但保持意識；Ⅴ級植物生存狀態(tài)。

以下是微創(chuàng)介入軟通道外引流治療高血壓腦出血的手術前、中、后照片：